Nama anda

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Email anda

Pekerjaan
PNS / Pegawai NegeriKaryawan SwastaWirausahaFreelancerMahasiswaPelajarIbu Rumah TanggaTenaga MedisPekerja LepasTidak Bekerja

Nomor HP/WA

Alamat Lengkap

Provinsi
provinsi

Kabupaten/Kota
kabupaten

Kecamatan
kecamatan

Kelurahan
kelurahan

Upload ktp

Upload photo

Upload Formullir

Dengan ini saya menyatakan bahwa BENAR mengajukan diri sebagai Anggota PARTAI WAKTU INDONESIA BERGERAK dan menyetujui persyaratan dengan sebenar-benarnya dan sadar, tanpa tekanan dari pihak manapun.